李志岑的優質推薦評比

急診經常可以見到摔倒或車禍后髖部疼痛的患者。除了查體，常規都會進行影像學檢查如骨盆前后位、髖關節正側位X線片等。在一些醫院，急診攝片影像科并不會立即出具診斷報告，值班醫生需準確判斷，避免漏診，尤其在當下復雜的醫療環境中，挑戰巨大。

對于這類患者的X線片，需仔細觀察雙側股骨頭及關節間隙的對稱性、髖臼及淚滴的完整性、以及4個重要骨性標志（代表前柱的髂恥線，代表后柱的髂坐線、髖臼前緣和髖臼后緣）的連續性。

盡管仔細檢查和評估，仍有一些外傷后髖部疼痛的患者，存在X片上難以發現的隱匿性髖部骨折。這種情況下，可以選擇對骨髓水腫高度敏感的MRI進行隨訪（圖1）。

圖1長跑運動員股骨隱匿性、應力性骨折。A為髖部正位片，雖未見明顯骨折，但股骨頸基底部可見一模糊的線性硬化帶（箭頭）B為MRI冠狀位STIR序列掃描，示股骨頸應力側可見一線性低密度信號影，周圍包繞骨髓水腫的高密度影

從這個案例來看，長期運動的患者，如果出現髖部疼痛，X線即使無特殊表現，也應考慮應力性骨折的可能性。

哪些骨盆髖部骨折易漏診呢？一起來看下。

髖臼骨折

髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關節骨折的1/4，且常常合并髖關節后脫位。由于骨性結構重疊，可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折，事實卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個特征（圖2）。

圖2為髖臼后壁骨折伴髖關節脫位患者。A右側髖關節X線片示股骨頭后方可見一骨折線（箭頭），髖臼后緣中斷。B左側髖關節X片對照可見髖臼后緣連續（箭頭）。CCT三維重建圖像示髖臼后壁缺損，可見旋轉、移位的骨折塊（箭頭）

恥骨骨折

具有持續損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質疏松的患者。因此，特別需要注意皮質缺損和骨密度改變。長跑運動員易發生恥骨應力性骨折，常常發生在靠近恥骨聯合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。

圖3自行車事故患者，側方受力的髖臼前柱/恥骨骨折。A正位平片示右側髂恥線輕微中斷（實箭頭），此處異常最初并未發現。此外，右下方其實還有一處輕微恥骨支骨折（空箭頭）。B10天后行骨閃爍顯像證實了髖臼前柱骨折和側恥骨下支骨折（箭頭）。值得注意的是，左側前柱亦存在異常

兒童撕脫性骨折

撕脫性骨折常在體育運動時由于肌肉強烈收縮引起。圖4為容易發生兒童撕脫性骨折的部位。

圖4兒童撕脫性骨折的危險區

圖5兒童撕脫性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示從髂前上棘撕脫的骨折碎片（箭頭）。正位片（C）和另一個患者的蛙式位片（D）示右側坐骨支皮質毛糙，腘繩肌腱撕脫損傷（如C和D空箭頭所示）

股骨頭骨折

股骨頭骨折常與髖關節脫位有關。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應用CT檢查，不僅可診斷骨折，而且能評估關節內骨折碎片的位置（圖6）。

圖6股骨頸骨折伴髖關節脫位。A股骨頭上外側輪廓缺失（空箭頭）注意嵌入上方關節間隙的骨折碎片（黑色箭頭）B冠狀位CT多維重建（MPR）證實骨軟骨碎片（白色箭頭）和關節上方的另一個碎片（空箭頭）

股骨近端骨折

股骨頸骨折常發生在老年人，頭下型骨折最常見，但是當股骨外旋或有明顯的關節炎骨贅形成時，骨折較難發現。此外，肥胖和骨量減少增加髖部X片診斷難度，所以需格外注意。

因骨結構重疊影響，股骨轉子骨折發生輕度移位時亦很難發現，加做一個不同角度的X線片有助于診斷（圖7）。

圖7摔倒后股骨大轉子骨折。A正位片初步檢查未發現明顯骨折，進一步檢查發現大轉子上方皮質中斷（箭頭）。B蛙式側位片示骨折分離，尤其是后方（箭頭）。初步檢查時忽視了這一點，是因為股骨頸未能充分顯示

股骨頸應力性骨折

股骨頸應力性骨折在參加耐力運動的運動員中常見，且常發生在股骨頸壓力側。股骨頸基底部發現一垂直于骨皮質的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折（圖8）。

圖8長跑運動員股骨頸應力性骨折。X片（A）和冠狀位CT多維重建（B）圖像示穿過股骨頸內側皮質中的透亮區（箭頭），周圍硬化。骨折垂直于皮質

股骨頸張力側的應力性骨折有可能發展為完全骨折（圖9）。

圖9進食障礙患者股骨頸應力性骨折的張力側。A正位片示股骨頸完全骨折。B2周前的X片示局部骨量減少，正是后來發生骨折的位置（箭頭）

非典型股骨骨折

另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長期服用雙膦酸鹽相關，常發生在使用雙膦酸鹽3年以上的患者。前驅癥狀表現為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70%被錯誤地認為由腰背痛或髖關節炎引起。

這種骨折的一個典型表現為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過50%的患者表現為股骨干完全骨折。由于50%～60%的患者會累及雙側，所以一旦一側下肢確診，需行對側下肢檢查。

圖10老年患者長期服用雙磷酸鹽引起的骨折。A髖部正位片，箭頭所示，股骨外側皮質存在橫行透亮帶。B后續的股骨X線片示局灶性骨膜反應，以及此類骨折的特征性表現-火山口狀骨膜隆起（箭頭）。CMRI冠狀位STIR序列掃描示相應骨折平面的骨髓水腫表現。